耐药问题一直是乙肝战友们非常关心的问题之一。经常有患者在社群互动中发来自己病毒量变化，问我他是不是耐药了？该怎么办等等。

关于耐药，战友们首先要明确的一点是，如果初治使用的是目前的一线药物，包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和TAF，出现耐药的几率是非常非常低的。尤其是TDF和TAF，可以说是几乎不存在耐药风险。

一、如何判断自己是否耐药？

一般来说，HBV DNA如果在服药依从性良好的情况下上升3个log值，即可判断为耐药。举个例子，HBV DNA从3 000（3*10的3次方） IU/ml上升至3 000 000（3*10的6次方）IU/ml才算是耐药，而并非是小幅度的升高，如2 000 IU/ml上升到3 000IU/ml就是耐药了。

既然耐药率很低，为什么耐药问题仍总是被提及？这是由于，在刚才我所说的一线药物上市之前，还有一些抗病毒药物，如拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）等。

而在早期，没有规范的指南，存在这些药物滥用的情况，这些药物存在较高的耐药率。因此，很多早期开始治疗的乙肝战友就存在耐药问题。LAM耐药的患者换用ETV后也存在耐药风险。

耐药问题归根结底是由于病毒突变。多药耐药的情况则是病毒基因组中发生了多个突变；临床实践中已报道过这种感染的病例，如同时对LAM和ADV或者LAM和ETV耐药。

二、多药耐药患者应该如何进行治疗？

今年7月，发表在国际期刊《Journal of viral hepatitis》上一篇文章给了我们答案。

多药耐药（MDR）慢性乙型肝炎（CHB）的治疗具有挑战性。该文报告了一项多中心前瞻性队列研究，以评价TDF为基础治疗多药耐药慢乙肝的临床疗效。

该研究纳入标准包括2个：第一，入组患者对两种以上核苷类似物耐药；第二，HBV DNA水平≥200 IU/mL。主要终点是病毒学应答，定义为60个月后检测不到HBV DNA（<20 IU/mL）。共有236名患者符合纳入标准。在TDF启动前，分别有33.5%、44.9%和21.6%的患者对LAM+ADV、LAM+ ETV和LAM+ADV+ETV耐药。

共有184名患者接受了基于TDF的联合治疗[TDF+ETV（n=178）或TDF+LAM（n=6）]，52名患者接受TDF单药治疗。治疗60个月时，联合治疗组的病毒学抑制率为92.9%，TDF单药治疗组的病毒学抑制率为87.5%，联合治疗组与单药组的病毒学抑制率无显著差异。

通过上述结果可以发现，对于多药耐药的患者，TDF-基础治疗是治疗行之有效的治疗方法。TDF单药治疗与TDF联合治疗的疗效无明显差异，因此对于多药耐药的患者，可以改用TDF单药治疗，获得令人满意的病毒抑制率（可达90%）。