左归丸(张景岳，这位“熟地先生”是怎么用熟地黄的？)

温补派张景岳，擅长运用熟地黄，有“张熟地”之称。

其喜用熟地黄及用熟地的配伍组方思路，与其重温补之学术思想密切相关。

自金元朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”论，主苦寒补阴学术盛行以来，后世学者多加效仿。

张景岳初年亦颇信服，及至后来，发现寒凉滋阴流弊滋多，于是针对性地独创“阳非有余，阴常不足”之新论，在继承了朱丹溪重阴思想的基础上，又阐发真阳之宝贵。

01

张景岳认为：”寒热者，热为阳，寒为阴；春夏之暖为阳，秋冬之冷为阴。……是热能生物，而过热者惟病；寒无生意，而过寒则伐尽。然则热无伤而寒可畏，此寒热阴阳之辨也，非寒强于热乎？”

春生夏长，显示着阳热的生化万物；秋收冬藏，象征着阴寒的缺乏生意，这种现象说明了阳气的重要性。

张景岳虽重视阳气，但亦不忽视真阴。

他在“阴阳互根”思想的指导下，认为阴阳是相对的，两者缺一不可，指出“阴不可以无阳，非气无以成形”，“阳不可以无阴，非阴无以载气”（《真阴论》）。

《景岳全书·传忠录·阴阳》曰：”道产阴阳，原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。何以见之？如水为阴，火为阳，象分冰炭。何谓同源？盖火性本热，仗火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣；水性本寒，使水中无火，其寒必极，寒极则亡阳，而万物寂灭矣。此水火之气，果可呼吸相离乎？其在人身，是即元阴元阳。”

《景岳全书·补略》曰：”以精气分阴阳，则阴阳不可离。”

《类经·摄生类》曰：”故先天之气，气化为精；后天之气，精化为气，精之与气，本自互生。”

《真阴论》说：”凡万物之生死，本由阳气；顾今人之病阴虚者，十之八九，又何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也。盖阴不可以无阳，非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也。”

这些都可以看出张景岳虽重视阳气，仍立足阴精，即是他学术思想的主要核心之一。

02

张景岳认为熟地黄乃“精血形质中第一纯厚之药”，认为“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳！然真阴所居，惟肾为主……虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书·杂证谟·虚损》）。

而熟地黄“味甘微苦，味厚气薄，沉也……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”（《景岳全书·本草正·地黄》）。

张景岳自创的186首新方中使用了熟地黄的有51首，熟地黄为使用最多、最广的药物之一。

《景岳全书·新方八阵》“补阵”29方中，用熟地黄者22方，未用熟地黄的7方中，仍有3方在加减项内用了熟地黄；“补阵”方剂中滋阴养血补液的18方中用药频数排最前的是熟地黄。温药使用最多，用药主体温而润。

“寒阵”20方，有7方用了熟地黄，保阴煎、玉女煎等为代表方，可见其对熟地黄的重视。

03

张景岳在“阳非有余，阴常不足”观点指导下，在“阴阳互根”理论的基础上，对阴阳精气不足的治疗提出了自己独到的见解。

他说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”（《景岳全书·补略》）；

又说：“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精”（《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》）。

在这种“阴阳相济”、“精气互生”的治法指导下，强调”阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清。熟地黄兼温剂始能回阳。”

故熟地黄常与补阳之附子、肉桂、鹿角胶等或补气之人参等相配伍，如治肾阳不足、命门火衰之右归丸、右归饮均重用熟地黄，与肉桂、附子等相伍，培肾中之元阳不足。

根据阴阳互根互用理论，景岳还持“阴虚者宜温宜润”的观点。

其治疗肾阴亏虚的代表方左归丸、左归饮，均以熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子作为补阴的基本结构，总体是温润之性。

左归丸中唯一的寒性药是龟甲胶，并且注明“无火者，不必用”，表明了龟甲胶也主要是为了退虚火，不是该方补阴的必需之药。

其用右归丸“阴中求阳”培肾中之元阳，左归丸”阳中求阴”益肾中之元阴。补阳中含滋阴，补阴中含扶阳，其不论补阳还是补阴均喜“补而兼温”，是其立足于“阳非有余”病理认识上而形成的治疗之特色。

张景岳《景岳全书·新方八阵》中的方剂使用补益药占36%，温热性药占51%，寒凉药较少，也体现了景岳注重温补的思想。

《景岳全书·新方八阵》在一首方中出现阴阳同补的比率要比其他医家高很多，也印证了其重视阴中求阳、阳中求阴的思想。

基于阴阳互根互长的认识，张景岳补益气血时常将熟地黄和甘温益气之人参相伍，亦是温润之配伍。

《景岳全书》云：“补血以熟地黄为主，而芎、归但可为之佐。然在芪、术、芎、归，则又有所当避，人参、熟地黄则气血之必不可无。

故凡诸经之阳气虚者，非人参不可，诸经之阴血虚者，非熟地黄不可。人参有健运之功，熟地黄禀静顺之德。此熟地黄之与人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。……阳性速，故人参少用亦可成功；阴性缓，熟地黄非多难以奏效。”

04

用量上，张景岳提倡熟地黄可重用，因“阴性缓，熟地黄非多难以奏效”。

其之所以提倡重用熟地黄，是立足于“阴常不足”的病理及其治疗上之特色。

如左归丸、右归丸均重用熟地黄培肾中之元阴，壮水之主，以治精亏液涸者。“治形必以精血为先”，熟地黄是“实精血形质第一品纯厚要药”。

景岳虽提出“熟地黄非多难以奏效”，但本研究中收录的《景岳全书》39首方中，提示用量也是根据病证轻重和病情需要灵活而定。

05

重视熟地黄产地、炮制是张景岳应用熟地黄的又一特色。

《本草正》中记述了“地黄产于中州沃土之郡，得土气最厚者也，其色，土黄之色也；其味，甘土之味也”。这里所指中州产之地黄乃为“怀地黄”，说明张景岳重视道地药材。

在其丸剂的一些处方中强调熟地用“大怀熟地黄”以保证丸剂的质量和疗效，如左归丸、右归丸均注明用大怀熟地黄。

对于熟地黄的炮制，张景岳也记述了“又若制用之法，有用姜汁拌炒者，必有中寒兼呕吐者而后可；有用砂仁制者，则必有胀满不行而后可；有酒拌炒者，则必有脏络壅滞而后可。无此数者，而必欲强用制法，是不知用熟地黄者。”

可见他认为根据患者病情需要可酌情用姜、酒、砂仁炮制熟地黄以减轻相应的副作用，但若无上述之兼证则宜清蒸熟地黄，认为用熟地黄主要是取其“静重之妙”，若用姜、酒、砂仁炮制，“反而为散动以乱其性”。

熟地黄腻滞之副作用，使一些医家不敢多用熟地黄。张景岳对熟地黄较为推崇，不受此限制，运用范围广。

其曰：“凡诸真阴亏损者，有为发热、为头痛、为焦渴、为喉痹、为嗽痰、为喘气，或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻，或水泛于皮肤，或阴虚而泄利，或阳浮而狂躁，或阴脱而仆地，阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之”。

其应用熟地黄之广遭到后世一些医家的非议，主要是认为熟地黄性滋腻，易于助湿碍运，故脾胃虚弱、气滞痰多、腹满便溏者忌用，而张景岳似乎不顾忌这些副作用，而被一些医家指责其滥用熟地黄。

但是从其上文对炮制作用的论述，可知景岳对熟地黄的药性腻滞并非不明，而是根据病情需要，通过用药配伍灵活娴熟地运用熟地黄。

景岳用药特点是温补，用熟地黄时喜配伍温药，如肉桂、附子、人参等，这些药除了和地黄一起阴中求阳、阳中求阴之外，在其温助阳气的同时可以助阳化气行水或健脾运湿，故不必虑其腻滞之性。

谢谢点赞支持，关注@中医康康了解更多中医知识