沈中华(“快快快病人身体里的‘炸弹’快爆了”)

如果发现身体里埋了个“炸弹”，该怎么办？

拆的话，手术难度大、风险也高；

不拆的话，可能不知什么时候，这个“炸弹”就爆炸了，直接威胁生命……

那是拆还是不拆？

医生建议手术 他犹豫了4年

陈先生是萧山人，4年前，他因为高血压来到浙大二院滨江院区就诊，经过一系列的检查，医生发现了陈先生身体内埋藏着更大的隐患——主动脉瘤。

主动脉瘤，其实并不是肿瘤，它是某段血管发生扩张形成的一个良性病变，但它的危害并不比肿瘤要小。打个比方，它就好像是自行车车胎有一段膨出、变薄，在骑行过程中，这一段就会容易发生撕裂，甚至爆胎。当这种“爆胎”发生在人体上，在主动脉血管上时，那就会发生足以致命的大出血。

当时，陈先生发现主动脉瘤时，瘤的直径已经有5.7cm，并且还有持续扩张的趋势。医生强烈建议陈先生尽早手术。陈先生担心手术风险，左思右想下不了决定，他带着片子跑了上海、北京，看了很多的专家，都得到一致的答复：瘤体较大，会进展或破裂，应该尽早手术。

做不做手术？陈先生陷入两难，一方面，他担心动脉瘤的破裂风险；一方面，他也觉得自己身体并没什么不舒服，做手术又怕，说不定这个破裂风险可以一直不发生。最后，侥幸心理战胜了对疾病的担忧。“也没什么感觉，说不定就躲过去了呢？”陈先生想。

突发剧烈疼痛，是动脉瘤破了吗？

但命运之神却没有一直眷顾他，今年8月1日早晨，情况突然不对了，陈先生回忆：“那天上午，也没干什么事，前胸后背带着脖子突然就痛起来了，非常痛，受不了，而且整个人说不出的难过。想起以前医生的警告，心想‘坏了，没躲过！’”家人马上把他送到了浙大二院滨江院区的急诊，剧烈的疼痛加上紧张害怕，陈先生的血压一度超过了两百，急诊医生一边给陈先生降压、镇痛，一边紧急联系心血管内科和心脏大血管外科会诊。

浙大二院心脏大血管外科沈中华副主任医师很快赶到，看了陈先生之前的两次片子，他初步判断：“血管瘤可能破裂，需要控制血压后马上CT检查，可能需要急诊手术”。CT结果证实了判断：血管瘤比前两次检查的时候明显扩大了，最要紧的是瘤腔内有一个明显的溃疡样凸起，周围的血管壁、纵膈内都出现明显的血肿，心包内有少量积血。这个结果表明血管瘤的完整性已经破坏，内膜中层破裂，主动脉内高压的血液经破口的地方往周围突破，这样有可能形成血肿、主动脉夹层，最严重的甚至血管壁完全破裂，患者会快速大出血而死亡。需要紧急手术。

急诊主动脉手术是个系统工程，对医院硬件设备和医护人员要求都非常高，需要多个部门调取精兵强将形成治疗团队，比如急诊科进行术前准备，输血科备血，经验丰富的心脏大血管外科医生、麻醉医生、手术室护士、体外循环师、设备工程师、术后监护室的医生护士、影像检验科室，多部门各司其职又通力合作，才能取得满意的治疗结果。

△杂交手术室

“陈先生的动脉瘤范围广，瘤体巨大，还是比较少见的。为了减少手术创伤、彻底解决病变，制定手术方案的时候，我们决定采用杂交技术置换和修复主动脉，需要在杂交手术室进行。杂交手术室集中了众多高端设备，造价高昂，是稀缺资源。当时有手术正在杂交手术室进行，而且后面还有几台手术排队等候。手术室团队很快跟多个外科医生协调，把后续的手术协调到其他手术间，空出杂交手术间优先满足急诊和急症。”沈医生说，“因为病情重，变化快，而且后果严重，所以不但对医生要求高，患者及家属也需要当机立断，避免延误病情。”

已经没有退路，陈先生和家人马上决定手术。心脏大血管外科董爱强主任、沈中华副主任，及麻醉科王海莺带领手术团队连夜手术。虽然病情危重，手术复杂，但是因为计划周详，器官保护措施得当，陈先生的手术是有惊无险，术后的恢复也非常顺利。

△第一次检查发现扩张的主动脉弓和降主动脉起始段显著扩大的动脉瘤

△一年后复查，动脉瘤略微增长

△此次手术前，动脉瘤显著扩大，局部溃疡形成

△置换了人工血管和植入支架后，动脉瘤完全消除，血管形态良好

主动脉手术，风险有多高？

主动脉是人体内最主要的血液通道，这个部位的手术，风险和难度可想而知，很多时候，手术需要在深低温、停止血液循环下进行，彼时，体内多个器官需要经历短暂低灌注甚至完全的停灌注。这种情况，很有可能会造成器官的缺血性损坏，因此手术，患者的生命仍然像是闯关，一关关都通过，才能顺利恢复。综合ICU主任黄曼介绍：“这个患者术后心功能良好，神志清楚，四肢活动有力，呼吸平稳，肝肾功能正常，第二天拔除气管插管，隔天就下地活动并搬回普通病房，恢复还是很顺利的。”术后10天复查时，巨大的动脉瘤已经完全消除，人工血管和支架的形态良好。

沈中华医师介绍，陈先生的运气非常好，动脉瘤内部虽然破了，还有最外面一层外膜包裹着，没有引发大出血。但是，并不是每个人都有这样的好运气，主动脉瘤不及时治疗很可能形成主动脉夹层，一旦形成，病程就会非常凶险。有研究表明，A型主动脉夹层患者约25%发病后当即死亡，这也是院外猝死的一个重要原因。如果没有恰当治疗，发病后第一个24小时内，每过一小时死亡率增加1%。

主动脉动脉瘤和夹层并不少见，通常是在一定的主动脉病变的基础上，由一定的因素诱发，比如剧烈运动、高血压，以及严寒酷暑、气候巨变。大部分患者在主动脉夹层、主动脉瘤急性发病时，会出现突发的胸部或腹部剧烈疼痛和血压的升高。疼痛呈撕裂样，程度剧烈、难以忍受，而且往往会大汗淋漓，部分患者甚至因疼痛而休克。还有部分患者可发生由于重要动脉分支受阻引起的昏迷、偏瘫、呼吸困难、下肢麻木发凉。

主动脉手术风险之高，曾经令人闻风丧胆，但近年来，因为技术手段的进步，原来死亡率高、并发症多的手术逐步变得安全，原来创伤巨大的手术有机会微创进行，原来难度大无法完成的手术可以实施。浙大二院心脏大血管外科每年开展各类主动脉手术100余台，根据患者的不同情况，综合采用开放、支架以及杂交技术，个性化指定手术方案，取得良好的治疗效果。

沈中华

浙大二院心脏大血管外科副主任医师，目前负责浙二滨江院区心脏大血管外科日常诊疗工作。有国内多个心脏中心工作学习经验，曾工作于北京阜外医院，曾任国家心血管病中心医疗组长，经历大量疑难复杂的训练，积累丰富临床经验。擅长主动脉瘤或夹层的开放、介入以及杂交手术，胜任各类瓣膜置换、成形和冠状动脉搭桥手术。

门诊时间：周一上午（滨江院区）、周五上午（解放路院区）

(原标题《“快！快！快！病人身体里的'炸弹'快爆了！”》。编辑 吴盈秋)